La cultura de hoy establece que se vive en dos mundos articulados, el de los vínculos presenciales, predominante en las relaciones sociales de producción, y el de los nexos por internet, con suficiente terreno ganado como para legitimarse en muchos de los quehaceres humanos, sobre todo en los que requieren comunicación sensible a distancia.
La pandemia de COVID 19 ha puesto en evidencia, dada la necesidad emergente de la comunicación a distancia, que la modalidad online de trabajo psicoterapéutico es un servicio social que ya no podrá dejarse. Incluso esto permite que cada vez haya más personas con acceso a un proceso de mejoría de la salud mental que antes no era accesible. Significa que muchos psicoterapeutas que estaban acostumbrados a ver a sus pacientes en persona pasaron a proporcionar terapias en línea a través de videoconferencia, independientemente de su experiencia previa o actitudes hacia la psicoterapia en línea (Békés y Aafjes-Van Doorn, 2020).
La teoría psicoanalítica de lo disruptivo propulsada por Moty Benyakar (2002) es un modo de explicar cómo la afectación psíquica del encierro es un hecho disruptivo que tenderá a impactar el aparato psíquico de muchísimas personas, que en su momento requerirán tratamiento psicoterapéutico que no podrá postergarse. De hecho, la atención y el tratamiento debiera ser ya algo que estuviera actuando durante los tiempos de la cuarentena para evitar al máximo las situaciones productoras de trauma psíquico, de tal suerte que las consecuencias no se tramiten de forma patológica y que lo disruptivo del evento no tenga consecuencias psíquicas graves, ni individual ni socialmente.
“Impacto disruptivo” significa que algo del mundo exterior provocó una alteración en la modalidad propia, en las costumbres. Ese cambio puede ser negativo o positivo. Atender estas situaciones con potencial traumático tiene desarrollos provenientes de hallazgos dados en las fases posteriores a las guerras y eventualmente, desastres naturales. Pero no se tenía una experiencia del tipo que se está viviendo con la pandemia del COVID 19, puesto que trae consigo los elementos ominosos de la alta tasa de contagio y mortalidad, su dispersión global imparable, la invisibilidad del virus y las medidas extremas de prevención, que en sí mismas afectan psíquicamente.
Las soluciones que se dan desde el trabajo psicoterapéutico individual, familiar y social son importantes para salir de la pandemia hacia una nueva realidad. Estamos tratando de contestar al gran cuestionamiento social de ¿Qué hacer para sentirme mejor y moverme hacia adelante con nuevas soluciones después de esta crisis?
La psicoterapia online puede ser una de las soluciones más factibles. Sin embargo, se tiene la necesidad de una formación específica para esta clase de trabajo. Pues no bastan los conocimientos y destrezas adquiridos en las formaciones tradicionales. Es cierto, la tradicional ortodoxia psicoanalítica quizá se alarme por la propuesta de llevar a cabo estas innovaciones, pero la época actual obliga a pensar diferente y encontrar nuevas posibilidades para los procesos de cambio psíquico.
Internet ha integrado a la psicología clínica. Hoy se tiene la ventaja de la comunicación de frente gracias a ello, lo cual facilita el proceso psicoterapéutico. En principio, no se trata de una psicoterapia similar a la ofrecida físicamente, y en algunos casos llegaría más efectiva, si se piensa que superar las barreras del traslado en tiempo y distancia, propicia una mejor adherencia al tratamiento. Esto va desde contestar preguntas cotidianas con la asistencia de un psicólogo pasa por la orientación y la referencia de especialistas, a la impartición de consejos o sugerencias, así como el continuum que se establece desde las psicoterapias de apoyo hasta las expresivas.
La psicoterapia es una orientación para una nueva visión existencial de quien la pide. En estos tiempos pandémicos, cada persona debe saber que su atención psicológica por un profesional es importante para no quedar arrollado por esta época crítica. Toda intervención psicológica requiere de una persona entrenada y certificada, de esta manera sí es posible contar con apoyo para cambiar de perspectiva.
La educación es un modelo análogo a las psicoterapias. Ya se puede obtener grados académicos de cualquier nivel y casi en todas las ciencias por la modalidad online, aunque faltan formas homogéneas y convencionalmente aceptables que faculten el ejercicio profesional. El proceso psicoterapéutico también ha sido transformado por las estrategias de enseñanza-aprendizaje en la red virtual.
Según Saholaver (2016), el psicoanálisis “…se ha convertido en un ejercicio difundido, y el ‘futuro’ nos ha planteado otra situación a resolver: qué hacer cuando paciente y analista están separados por considerable distancia y no existe la posibilidad de desplazarse como para hacer un análisis o una formación psicoanalítica completa…”. La posibilidad de comunicación laboral, educativa, familiar e íntima que ahora proporciona la tecnología y la aspiración posmoderna de elevar la productividad han socializado las sesiones online de todo tipo y la pandemia de COVID 19 ha venido a dinamizarlo. En el desarrollo humano por medio de la psicoterapia cada vez serán más quienes deseen vincularse con alguien en otras latitudes, como en Viena cuando Freud recibía pacientes de otros países con el fin de vivir la experiencia terapéutica. Ahora el “traslado” es posible sin necesidad de un cambio de residencia.
Actualmente es fácil contactar a un psicoterapeuta que brinde atención en la privacidad de la computadora del cliente o paciente y quizá resulte un vínculo curativo eficaz si se acata ciertos criterios. Es apropiado introducir aquí la metáfora del monitor para bebés y nichos a una distancia próxima en el hogar. La vivencia de los padres respecto a su recién nacido es cercana, aunque el niño no esté en condiciones de interactuar con la cámara.
Según Migone (2013), es necesario considerar que la comunicación moderna ha tendido a formar nexos de nuevo orden en los cuales se puede introducir el elemento psicoterapéutico. En la conformación de un vínculo es correlativa la existencia de tres espacios psíquicos diferenciables, intrasubjetivo, intersubjetivo y transubjetivo (Berenstein y Puget, 1997). El primero está conformado por los introyectos en la psique, lo intersubjetivo por la influencia del Otro en la constitución psíquica y lo transubjetivo por lo social en el funcionamiento mental. Un esquema cibernético en el cual se encuentre inmerso el sujeto de análisis presentará estas áreas vinculares desde el comienzo de la vida como un triple registro (Krakov y Pachuk, en Krakov y Friedler, s/f).
Un proceso psicoterapéutico implica un compromiso doble. Debe existir entrega recíproca al quehacer para un cambio psíquico en la subjetividad del paciente. Esta transformación implica la forma en que se percibe la vida y le da un nuevo significado existencial a quien la experimenta. En la relación terapéutica el analista ve satisfecho algo de su anhelo por conocer la mente humana (Coderch, 2001).
En la psicoterapia sostener un vínculo interpretativo y curativo es primordial para la comunicación a distancia en tiempo real por internet, es decir, online. Su cimiento será la relación paciente-analista. Coderch (2001) afirma que “las interpretaciones que un terapeuta ofrece a su paciente no son nada en sí mismas si las consideramos aisladas de la relación.”
De aquí se ha de correlacionar ciertas aptitudes de la práctica clínica tradicional con las relativas al trabajo vía internet. Por eso se requiere un analista en cambio, actualización y adaptación constantes. El psicoterapeuta online no ha de ser un improvisado. Su capacidad de observación, abstracción, atención libre flotante y aprovechamiento de la contratransferencia deben ser magnificados y asumidos en plena conciencia. Además, el conocimiento de la psicodinámica y su perspectiva acerca del sujeto en análisis son igual de profundos que en la modalidad presencial.
El psicoterapeuta requiere por definición ciertas características especiales. De acuerdo con Werner Wolff (1950: 265) se cita:
- Gran interés en la psicología clínica. Se requiere un psicoterapeuta interesado en el cambio psíquico y la evolución de sus pacientes.
- Versatilidad. Implícita en la adopción de la modalidad online con toda la capacidad de conectividad posible y alternativas de sustitución para el caso de fallas en la línea de comunicación.
- Curiosidad insaciable y constante. Tener detrás del analizado su ambiente vital genera un conocimiento adicional, lo cual implica un interés por el prójimo como individuo y no sólo objeto de estudio.
- Empatía y compasión. Respeto a la integridad de otras personas. En todo caso, una sesión psicoterapéutica es un acto empático acompañado de tolerancia y modestia, con una relativa capacidad amistosa para no contaminar el proceso.
- Autoanálisis. Es deseable que el terapeuta ya haya tenido la experiencia de analizarse y supervisarse vía internet para que no trabaje en un medio extraño.
- Sentido del humor. Reaccionar con alegría empática, tacto y espíritu de cooperación, sin burla ante las vicisitudes de ambos, y procurar esta actitud en el paciente es esencial para el cambio en los estados de ánimo negativos o depresivos persistentes.
Los puntos anteriores plantean la necesidad de una alianza terapéutica. Meissner (2007: 231) reformuló el concepto para incluir los factores y las dimensiones de la relación analítica del pacto terapéutico y determinar el contexto en el cual tienen lugar intervenciones efectivas, interacciones y comunicación interpretativa. Esta composición tripartita de la relación analítica es el contexto inicial para entender la alianza del fenómeno transferencia-contratransferencia y la relación real. Todo lo anterior debe contemplarse en el ambiente cibernético, pues tal complejidad se presenta en cualquier clase de vínculo.
También es importante el acuerdo entre ambas partes, es decir, establecer un encuadre, definido como situación en la cual se producirá la constancia en el análisis y la atención a sus variaciones. En todo caso y en cualquier enfoque lo interesante es el discurso del paciente, de forma que emerja su inconsciente en asociación libre y sea escuchado por el analista sin prejuicios ni intervenciones que favorezcan la resistencia (Sahovaler, 2016). En el análisis hay que promover la transferencia hacia interpretaciones mutativas, revisando de vez en cuando las formas de la conexión.
Cabe aquí recordar los conceptos de transferencia y contratransferencia. La primera se refiere a las situaciones emocionales del paciente ante el analista acerca de vínculos significativos del pasado, sobre todo la infancia. Situación análoga ocurre al terapeuta cuando existe una respuesta emocional ante el paciente respecto a una situación de cumplimiento de deseo o complementaria o una identificación con sus vivencias de forma concordante.
En este punto hay que cuestionar de nuevo la modalidad en línea. ¿Es capaz de establecer la transferencia? Es decir, ¿se puede reeditar vivencias psíquicas emocionalmente significativas con la persona del otro lado de la pantalla? Si bien la transferencia es inherente a todas las relaciones humanas, su presencia influye más en la cura si se le percibe e interpreta. El proceso analítico no crea el traspaso, pero lo devela al situarlo como base de la sanación. Existe una cesión de calidad en el análisis online. Para Thomä y Kächelle (1985: 66): “Al desarrollo de la transferencia, no importando sea esta positiva o negativa en su contenido, se le oponen pues, no sólo y paso a paso, las más diversas formas de resistencia…” Un proceso online presenta dificultades si la modalidad se pone al servicio de la renuencia.
La psicoterapia psicoanalítica trata de hacer consciente el conflicto inconsciente para lograr una transformación de la personalidad que vuelva al individuo útil, amoroso y feliz. Es decir, que haya un alejamiento de la tragedia humana al reconocerla y superarla. ¿Puede lograrse esto en la modalidad online?
La psicoterapia virtual produce un fenómeno de translocación mutua entre paciente y analista, quien puede conservar una neutralidad relativa, pero a la vez está “dentro” de la vivencia cotidiana del tratado, no importa en qué lugar del planeta se encuentren ambos. Pareciera que en el caso del vínculo por internet el paciente expresa: “No voy a tu lugar a representarte mi realidad, sino que desde mi propio lugar te la presento.” Dada la aparente falta de cuerpos conocidos y próximos en una proxemia realística, se expresa un fenómeno en principio irrepresentable, pero que, dada la popularidad actual de estos medios de comunicación, ya no lo es tanto, pues se aproxima a otra clase de realidad, análoga a la situación transferencial y que será parte del análisis. Es decir, para ambas partes se explicará la clase de vínculo.
También se debe visualizar el tema de la resistencia. La versión online puede facilitarla en el momento de la sesión si no se pone reglas claras y son respetadas por ambas partes. Como el paciente se encuentra en su ambiente quizá haya distractores cotidianos o interrupciones para favorecerla. Claro que existe el reto en la psicoterapia online de vencer las resistencias específicas.
Constituirse en otro significativo en la vida del paciente en una sesión a distancia implica una mayor atención relativa del analista. Un error contratransferencial puede convertir la “atención libre flotante” en una distracción en la relación analítica. El terapeuta debe estar atento a las causas de sus distracciones.
La psicoterapia online permite intervenciones de apoyo entre sesiones, con llamadas al celular, conversaciones en texto o videollamadas, en relación con la constitución de un Yo auxiliar representado por el psicoterapeuta, quien facilita las elaboraciones del paciente durante todo el proceso analítico. Cabe agregar que la psicoterapia de apoyo se auxilia de la fortaleza, experiencia y esperanza que hay entre los miembros de la familia y amistades con la sana intención de generar resiliencia colectiva, es decir la capacidad de superar crisis de manera frecuente para que no se desborde la angustia, el pesimismo y la depresión por ejemplo, en las personas que hoy se encuentran en confinamiento pandémico.
Es conveniente que el psicoterapeuta online ya haya tenido la experiencia de analizarse por tal medio. Haber vivido la experiencia de tomar psicoterapia así es una ventaja para trabajar en un proceso similar. Este autor lo ha hecho, alternando las citas vía Skype y las presenciales. La modalidad ha sido de 90 minutos semanales y 120, respectivamente, en promedio cada 45 días, tratado por una analista de la Asociación Psicoanalítica Argentina. En cuanto a funcionar como psicoterapeuta, practica con pacientes ya analizados en procesos presenciales y que se han mudado a otra ciudad. En este momento se traslada a otro estado del país y desea ejercer la práctica con algunos ya en tratamiento presencial y otros con quienes se promueve la consulta. Incluso se plantea la posibilidad de trabajo grupal (Pachuk, 2014). También ha supervisado terapias vía online, lo cual ayuda a la concepción de un vínculo.
Acerca del proceso, las partes evitarán distraerse durante la sesión, las miradas se cruzarán lo más posible y el terapeuta observará las reacciones faciales del paciente y las propias contratransferenciales. Hay un tema adicional si quien solicita psicoterapia online no lo hace como parte de un síntoma, es decir que, debido a su aislamiento, por ejemplo, en los casos de depresión o fobia social, prefiera salir de su casa para “solicitar” ayuda psicológica. Por eso la mejor solución para cuando se dificulta la psicoterapia presencial en su totalidad parece ser un tratamiento híbrido, en el cual se alterna sesiones presenciales y online. En sentido inverso, esta modalidad puede abrir la puerta para que las personas se rehabiliten en el establecimiento de vínculos significativos (Pachuk, 2014).
Cuando se habla de potencialidad, se rechaza la hipótesis popular que asigna la categoría traumática y generadora de psicopatología a cualquier situación disruptiva (Benyakar, 2000). Hay personas resilientes que sobrepasarán esta crisis sanitaria, económica y social sin recibir un daño psíquico. Es decir, serán resilientes.
Esta crisis es un hecho disruptivo nunca visto; puesto que se trata de una pandemia que fue contagiada y comunicada a nivel mundial a una velocidad vertiginosa en ambos casos. Además, en cada país se le trató de dar un significado diferente. Lo cierto es que cientos de millones de personas están en cuarentena, tratando de protegerse y proteger a otros del contagio, aunque se sabe que la sobrevivencia de la especie humana depende de la inmunidad que precisamente se genera en las personas que se enferman y sanan.
Por ejemplo, es un error plantear seguir el programa de estudios normal a través de clases online cuando niños y adolescentes se encuentran confinados en sus casas al lado de los padres. Más bien es una oportunidad única para que haya un encuentro tripartita simultáneo entre educandos, escuela y padres. Que la sociedad se prepare y descubra los recursos disponibles ante este tipo de situaciones es de la mayor importancia y al parecer esta actitud debe ser incluida en los programas de estudio.
EL COVID19 es un tipo de pandemia nueva, de la que se sabía específicamente poco al comenzar, aunque había otras enfermedades de origen viral para las cuales ya existían vacunas y medidas preventivas. Pero la capacidad de contagio de esta novedad mórbida sobrepasó a los sistemas de salud de todo el mundo. Es una situación desastrosa en la que ha habido o habrá destrucción de la capacidad productiva, debido a la paralización de actividades, un gran número de damnificados y una notable desorganización social.
La fortaleza yoica permite la resiliencia ante esta epidemia. Con ella se logra la afirmación hacia el exterior para conocer los estímulos, memorizar las experiencias de ellos, evitar estímulos intensos y enfrentar adaptativamente aquellos moderados. Internamente, da lugar al afrontamiento de instintos y su debida sublimación, si se pueden o deben satisfacer o bien aplazándolos e incluso suprimiéndolos totalmente. La resiliencia se relaciona con la función adaptativa y la capacidad de demora o supresión de instintos destructivos. Las psicoterapias cambiarán en sus formas y vínculos y deberán orientarse a que se logre mayor conocimiento acerca del fortalecimiento psíquico de la inmunidad (Tovilla, 2020a).
Puede ser que se necesite confrontar a la sensación ominosa o de inminente catástrofe con un trabajo orientado hacia mejorar el optimismo, recalcando en cada persona, familia y grupo social la capacidad de avanzar a pesar de situaciones catastróficas, es decir, haciendo un reconocimiento de las capacidades de resiliencia del ser humano. Tenemos que generar una perspectiva muy diferente a la que los medios masivos de comunicación han generado haciendo énfasis en muerte y desolación ante la epidemia, en gran medida con fines políticos pagados. Se tiene que rescatar la mirada positiva de un futuro mejor para todos, en el que haya colaboración social plena y esperanza.
Esto implica un esfuerzo psicoterapéutico social en pos de que todas las personas se reconozcan unas a las otras su capacidad de resiliencia y que esto pueda reproducirse en medios masivos y redes sociales de internet. Hay que cambiar el paradigma derrotista de que la crisis global es apocalíptica e insuperable. No habrá soluciones inmediatas a las percepciones que se están dando con motivo de la pandemia, pero un esfuerzo intensivo y coordinado en pos de un nuevo estado de equilibrio psíquico saludable para todos dará lugar a un camino resiliente, como una meta real y plausible.
Tienen que funcionar cada vez más líneas de acceso al apoyo psicológico, en la medida de lo posible presenciales o en una modalidad online especializada para cada caso y dar tratamiento a afectaciones como las siguientes:
- Estados de ansiedad y situaciones fóbicas.
- Crisis histéricas.
- Conductas suicidas.
- Despersonalizaciones.
- Reacciones neuróticas depresivas.
- Reacciones traumáticas.
- Reacciones psicóticas y de agresión extrema.
Cada una de estas categorías psicopatológicas requiere de atención psicológica y psiquiátrica especializada y no basta con que se recurra a líneas telefónicas de ayuda, que bien pueden servir para la referencia. Familias, grupos sociales, escuelas, empresas, instituciones y el Estado deben organizarse para contratar a expertos en salud mental que ofrezcan la ayuda apropiada.
También es necesaria y urgente la atención psicológica urgente a los equipos de salud que se encuentran en la primera línea de atención médica. Es cierto que este personal es el que mayor impacto psicológico está sufriendo en la crisis pandémica, con shocks emocionales iniciales que implican diversos comportamientos que se tornan riesgosos, shocks emocionales prolongados que generan una incapacidad social y profesional con la sensación de estar en un ambiente caótico y agresivo. También hay que tratar en estos especialistas las descargas emotivas tardías.
La prevención del pánico colectivo en sus fases previas, de shock, reacción y resolución, debe ser también atendida desde estos momentos y de manera constante cuando sobrevenga la nueva realidad post – pandemia. Hay que confrontar todo estilo de afrontamiento no racional y que sea perjudicial para el tejido social de manera psicoterapéutica y no represiva. Habrá que procurar la restauración y mejoramiento del tejido social para que las respuestas del comportamiento colectivo ante estos desastres naturales sean más eficaces.
La generación de creatividad en cada persona y a través de la interacción grupal y social también es un trabajo clave para que haya mejores expectativas. Es necesario incidir en la educación para promover una acción preventiva decidida a que las nuevas crisis tengan un potencial traumático menor.
No hay que olvidar que en estos tiempos la modalidad online, que pudiera tender más a ser una psicoterapia de apoyo, se necesita para sostener a las personas en estado de angustia y depresión persistente e ir acompañando en un proceso que tienda a abatir en definitiva las causas de estas psicopatologías. La medida en que los psicoterapeutas se supervisen, se prepararen a sí mismos y ofrezcan a sus pacientes una mejor alianza para la transición a la psicoterapia en línea durante la pandemia y postpandemia mejorará la actitud de los psicoterapeutas hacia la psicoterapia en línea.
