Algunas personas que pasan por experiencias traumáticas, como estar en riesgo de muerte, desarrollan lo que se conoce como “trastorno de estrés postraumático”. Este artículo presenta de modo accesible la caracterización que hace de dicho trastorno, el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, conocido como DSM por sus siglas en inglés.
El DSM, publicado por la Asociación Americana de Psiquiatría [APA, por sus siglas en inglés] ofrece una clasificación de los trastornos mentales que brinda un lenguaje común a los profesionales de la salud mental, prioritariamente para el diagnóstico clínico (APA, 2014). Al consultarlo, debe tomarse en cuenta que parte de una visión biomédica: psiquiátrica. Uribe (2000, p. 362) advierte:
[…] bien puede ser que la psiquiatría caiga en un papel de “ingeniería social”, preocupada con la mera readaptación y reasimilación de los sufrientes a la división social del trabajo, y con la medicalización de ciertos dramas concurrentes con la condición humana o las realidades sociales y políticas vigentes —y aquí conviene recordar las críticas al “trastorno de estrés post-traumático”, como un intento de soslayar médicamente el sufrimiento y el dolor humanos que surgen de factores situados más allá de la medicina.
Justamente, la quinta edición del manual, que es la vigente, ha sido criticada, entre otras cosas, porque algunos de los cambios respecto a la cuarta edición hacen más probable que el clínico decida diagnosticar “trastorno” (Sandín, 2014). Entre los criterios de diagnóstico que fueron modificados en este sentido, se encuentran los del trastorno de estrés postraumático (Sandín, 2014).
No obstante lo anterior, el enfoque descriptivo del manual sirve para responder a la pregunta que da título a este artículo, por lo que la información que se presenta a continuación es en gran medida una paráfrasis comentada de la exposición del trastorno en el DSM-V.
El trastorno de estrés postraumático
Antes de entrar en materia, conviene recordar que un trauma, en el contexto psicológico, tiene lugar cuando la movilización de recursos emocionales, cognitivos y físicos con los que se busca comprender cabalmente una experiencia y trascender el dolor que ha provocado, no consigue su objetivo (cf. Sigales, 2006). Esto puede ocurrir porque tales recursos no fueron apropiados o suficientes, en ocasiones debido a lo extraordinario de la experiencia (cf. Sigales, 2006). Un ejemplo de recurso cognitivo inapropiado es la rumiación, que es el repaso recurrente de lo malo que ha ocurrido y que puede tomar forma de auto-cuestionamiento persistente sobre los motivos para haber hecho o dejado de hacer (cf. Bados, 2017). Un caso de insuficiencia de recursos se da, por ejemplo, cuando falta vocabulario para nombrar emociones y sentimientos.
Los diversos eventos o sucesos con capacidad para generar un trauma que detone el trastorno de estrés postraumático (en adelante TEPT) tienen en común que representan una amenaza grave para la integridad física o psíquica; es el caso de combates bélicos, actos terroristas, secuestros, accidentes automovilísticos graves o incidentes médicos repentinos como despertar durante una cirugía (cf. APA, 2014). No es necesario que sean algo fuera lo habitual, lo que permite incluir en el conjunto, los actos de violencia en la familia, incluso cuando no hay agresión física (Echeburúa, de Corral y Amor, 1998). En el caso de los niños se incluyen las experiencias sexuales inapropiadas para la edad (APA 2014).
Tienen mayor potencial para generar TEPT los actos de violencia, por definición perpetrados por seres humanos, en comparación con eventos naturales; sin embargo, cualquier suceso traumático intenso, duradero o frecuente tiene un alto potencial para detonar el trastorno (APA, 2014). Como ilustración: el alto potencial para generar TEPT propio de la violación sexual, se ve incrementado cuando, por ejemplo, es tumultuaria (Bados, 2017). Así mismo, el desastre ocasionado por un terremoto será más traumático en la medida en que este tenga más réplicas, y sea mayor su magnitud y duración percibida.
La afectación puede darse por vivir la experiencia directamente, por atestiguarla e incluso por tener conocimiento de que ocurrió, cuando la víctima directa es un familiar o amigo íntimo y el evento traumático fue violento o accidental (APA, 2014). A los niños pequeños, algo de lo que más les afecta es observar a sus padres en peligro o saber que estuvieron en peligro (cf. Bados, 2017). En el caso de catástrofes, sean producidas por desastres naturales o accidentes industriales, el impacto emocional hace que algunas personas que no sufrieron heridas, ni pérdidas materiales o de seres queridos, desarrollen síntomas psicopatológicos postraumáticos (Sigales, 2006).
El trastorno se muestra de diferentes maneras. Echeburúa, de Corral y Amor (1998) encontraron perfiles diferenciales del mismo, según el trauma que les dio origen. Las personas manifiestan diferentes combinaciones entre los síntomas que se describen a continuación (APA, 2014):
1. Síntomas de intrusión.
La “intrusión” se refiere a la presencia no deseada de ideas o imágenes mentales en relación con el suceso traumático, que provocan malestar intenso.
Las personas con TEPT no pueden controlar cuándo “tienen en mente” lo que ocurrió: mientras duermen, el suceso traumático puede aparecer en pesadillas angustiantes; despiertas, en recuerdos vívidos que les hacen sentir horror de nuevo. Llegan a “situarse” mentalmente en el suceso ocurrido, percibiendo el ambiente físico de aquel momento y en ocasiones, perdiendo por completo la conciencia de la realidad del presente, durante segundos, minutos, horas o días. Es como si la persona se desconectara de lo que tiene a su alrededor y de sí misma; puede sentir que se observa desde fuera, que el tiempo pasa lentamente o que vive como en un sueño.
El problema no es recodar lo que pasó, sino que la mente no consigue estructurar el recuerdo e integrarlo en la memoria autobiográfica, de modo que este es fragmentario y sensorial, lo que lo vuelve muy angustiante (Bados, 2017). El recuerdo, además, puede asociarse con recuerdos de otras experiencias adversas, provocando que la persona reexperimente no solo lo que sintió en el suceso que detonó el TEPT, sino también lo que sintió en otra u otras ocasiones en las que se encontró en peligro (Bados, 2017).
2. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso traumático.
Cualquier cosa: un lugar, una frase o un objeto pueden estar asociados al evento traumático y provocar profundo malestar. No se trata de incomodidad, sino de una perturbación que puede impedir el seguir adelante con las actividades y la interacción social. Por ello, la persona se esfuerza por evitar los estímulos que reconoce asociados al trauma, lo cual es muy difícil, ya que no solo se trata de estímulos externos, sino también internos: pensamientos y sentimientos.
En algunos casos, la persona con TEPT evita cualquier mención de lo ocurrido, lo cual es uno de los obstáculos para que busque apoyo profesional.
3. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo.
La manera en que las personas con TEPT piensan y sienten se encuentra alterada.
A veces son incapaces de recordar aspectos importantes del suceso traumático, suelen tener creencias negativas persistentes y exageradas del tipo de “no se puede confiar en nadie” y es común que sostengan explicaciones distorsionadas del suceso. Es frecuente que concluyan que son culpables de lo que pasó o de haber sobrevivido cuando otros murieron. Esta culpa puede hacer sentir vergüenza y se asocia con el desarrollo de cuadros depresivos (cf. Bados, 2017).
Emociones como la vergüenza, el miedo o el enojo llegan a ocupar toda la capacidad afectiva de la persona, que a veces ya no es capaz de sentirse bien, ni de interesarse en lo que antes disfrutaba; incluso puede haber incapacidad para sentir ternura y amor. La persona también puede sentirse distante y efectivamente distanciarse de los demás, tanto por embotamiento emocional como a raíz de las creencias negativas referidas anteriormente (por ejemplo, “no se puede confiar en nadie”).
4. Aumento de la activación y reactividad.
Esta “activación” y “reactividad” se refieren a la actividad del sistema nervioso: básicamente, se trata de síntomas de ansiedad.
Sigales (2006, p. 19) define la ansiedad como un “estado emocional de miedo no resuelto o una activación del estado de alerta pero sin objetivo preciso de resolución ante la percepción que el individuo tiene de la amenaza”. Esta percepción puede estar reforzada por creencias irracionales, lo que es otra muestra de cómo los síntomas se afectan entre sí.
La persona con TEPT manifiesta ansiedad de múltiples formas; en general, se encuentra alterada y por ello se sobresalta, tiene dificultad para concentrarse y para conciliar el sueño o conseguir un sueño reparador, está hipervigilante, puede estar a la defensiva y tener arrebatos de furia. También suele presentar comportamiento imprudente o atodestructivo, como conducir a exceso de velocidad o excederse en el consumo de alcohol.
La forma en que el TEPT afecta a los niños tiene algunas especificidades. Para empezar hay que tomar en cuenta, como señala Valdivia (2002), que los niños deben asumir que están en peligro o frente a una situación terrible, así como sentir su propia indefensión, para que una experiencia les resulte traumática. En cuanto al modo en que ellos manifiestan síntomas de TEPT, sobresale lo siguiente (APA, 2014):
- El contenido de las pesadillas puede parecer no guardar relación con lo que pasó.
- Tienen cambios de humor y pueden expresar su malestar haciendo berrinches.
- Pueden jugar menos y portarse retraídos.
- Es común que recreen el suceso traumático en sus juegos.
- Sus creencias pesimistas pueden dar lugar a ideas como que morirán antes de llegar a adultos. Sus creencias distorsionadas los pueden llevar a concluir que son capaces de presagiar eventos desagradables.
- Pueden presentar síntomas físicos, como dolor de cabeza o estómago.
- En los niños de seis años o menos, los recuerdos intrusivos pueden no ser angustiantes. Estos niños pueden empezar a portarse como si tuvieran menos edad.
El cuadro sintomático del TEPT aparece cuando ha pasado mínimo un mes del suceso traumático, pudiendo presentarse hasta años más tarde (APA, 2014). Si aparece antes de que transcurran las primeras cuatro semanas luego del suceso, no se considera que haya TEPT sino “trastorno por estrés agudo” (en adelante TEA) (APA, 2014). Es común que las personas con TEA sufran ataques de pánico y que se sientan físicamente mal, con dolores de cabeza, mareos o hipersensibilidad a la luz o al sonido (APA, 2014). La mayoría desarrollará TEPT, aunque solo una minoría de los casos de TEPT es precedido por un TEA (Bados, 2017).
¿Quiénes desarrollan TEPT?
La mayoría de quienes pasan por un suceso traumático no desarrollan TEPT (Bados, 2017). Las personas resilientes conservan su estabilidad psicológica a pesar de las adversidades (Andrades, 2016). Quienes desarrollan sintomatología psicopatológica son con frecuencia personas que viven en condiciones que las someten a estrés constante y en cuya historia personal hay otros eventos traumáticos (cf. Bados, 2017).
Si bien, sucesos extremos podrían detonar el trastorno incluso en personas sin predisponentes, generalmente se considera que hace falta la presencia de factores biológicos y psicosociales para conformar una condición de vulnerabilidad en la que el TEPT pueda desarrollarse. Entre estos factores destacan: predisposición genética, creencias de falta de control sobre lo que pasa, baja autoestima, falta de estrategias adecuadas para enfrentar la adversidad, falta de apoyo social eficaz, etc.
Un dato relevante es que el TEPT es más frecuente en las mujeres (APA, 2014). Las mujeres están expuestas a traumas con alto potencial para detonar TEPT, como es el caso de la violación; pero además, ante el trauma se perciben más amenazadas y con menos control que los hombres, además, suelen tener estilos de afrontamiento más centrados en la evitación y la emoción, mismos que pueden resultar ineficaces para la recuperación de una experiencia traumática (cf. Bados, 2017).
Para finalizar, cabe mencionar que el significado o sentido atribuido a la experiencia es uno de los determinantes del modo en que la persona se verá afectada por la misma (cf. Sigales, 2006; Bados, 2017). Hay quienes, habiendo desarrollado TEPT, reportan haber vivido también un cambio positivo al que se ha llamado “crecimiento postraumático” (Andrades, 2016). Estas personas refieren haber aumentado el conocimiento sobre sí mismas, haber revalorado sus recursos y haber reacomodado sus prioridades de modo más provechoso (cf. Andrades, 2016).
Referencias
Andrades, M. (2016). Trastorno de estrés postraumático y crecimiento postraumático en niños y adolescentes afectados por el terremoto del año 2010 en Chile [tesis doctoral].Facultad de Psicología, Universidad Complutense de Madrid. Recuperado de: http://eprints.ucm.es/38827/1/T37651.pdf
Asociación Americana de Psiquiatría [APA] (1995). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (4ª ed.). Barcelona: Masson.
Asociación Americana de Psiquiatría [APA] (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5ª ed.). Arlington: Editorial médica panamericana.
Bados, A. (2017). Trastorno por estrés postraumático. Facultat e Psicologia. Departamet de Psicologia Clínica i Psicobiologia. Universitat de Barcelona. Recuperado de: http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/115725/1/TEPT.pdf
Echeburúa, E., de Corral, P. y Amor, P. J. (1998). Perfiles diferenciales del trastorno de estrés postraumático en diferentes tipos de víctimas. Análisis y modificación de conducta, 24, 96, 527-555. Recuperado de: https://www.researchgate.net/profile/Pedro_Amor/publication/39154539_Perfiles_diferenciales_del_trastorno_de_estres_postraumatico_en_distintos_tipos_de_victimas/links/0912f50ae0be859896000000.pdf
Sandín, B. (2014). DSM V:¿Cambio de paradigma en la clasificación de los trastornos mentales? Revista de psicopatología y psicología clínica, 18, 3, 255-286. Recuperado de: http://revistas.uned.es/index.php/RPPC/article/view/12925
Sigales, S. R. (2006). Catástrofe, víctimas y trastornos: Hacia una definición en psicología. Anales de psicología, 22, 1, 11-21. Recuperado de: http://www.redalyc.org/pdf/167/16722102.pdf
Uribe, C. A. (2000). La controversia por la cultura en el DSM IV. Revista colombiana e psiquiatría, 4, 345-366. Recuperado de: http://www.redalyc.org/pdf/806/80629403.pdf
Valdivia, M. (2002). Trastorno por estrés postraumático en la niñez. Revista chilena de neuropsiquiatría, 40, 2. 76-85. Recuperado de: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-92272002000600007
